Tot 12 april 2013 was een voorafgaande toelating van de adviserend geneesheer van het ziekenfonds vereist opdat een arbeidsongeschikte werknemer bij gedeeltelijke werkhervatting aanspraak kon maken op een vergoeding ten laste van dat ziekenfonds. Vanaf 12 april 2013 moet deze toelating niet langer voorafgaand aan de gedeeltelijke werkhervatting gegeven worden.
De wetgever wenste via een wetswijziging de werkhervatting van arbeidsongeschikte werknemers aan te moedigen. Een K.B. van 12 maart 2013 werkt deze wetswijziging verder uit. De nu te procedure is in het kort als volgt :
1) Kennisgeving en indiening van de aanvraag tot toelating
De arbeidsongeschikte werknemer brengt uiterlijk op de eerste werkdag die onmiddellijk aan de werkhervatting voorafgaat zijn verzekeringsinstelling (of ziekenfonds) op de hoogte dat hij het werk gedeeltelijk zal hervatten.
Binnen dezelfde termijn dient deze werknemer eveneens een aanvraag tot toelating in bij de adviserend geneesheer van zijn verzekeringsinstelling.
Beide formaliteiten kunnen gebeuren via hetzelfde formulier dat is goedgekeurd door het Beheerscomité van de Dienst voor uitkeringen, en dat wordt ingediend bij de verzekeringsinstelling van de betrokken werknemer.
2) Beslissing van de adviserend geneesheer
De adviserend geneesheer neemt zijn beslissing uiterlijk binnen de dertigste werkdag vanaf de eerste dag van de gedeeltelijke werkhervatting.
Hij kan akkoord gaan met de werkhervatting voor zover die verenigbaar is met de betrokken aandoening.
In dat geval wordt het formulier met de toelating uiterlijk binnen zeven kalenderdagen vanaf de beslissing aan de betrokken werknemer per post opgestuurd. Indien de adviserend geneesheer met het oog op het nemen van zijn beslissing een geneeskundig onderzoek heeft uitgevoerd, kan het formulier met de toelating na afloop van het geneeskundig onderzoek worden overhandigd.
De verzekeringsinstelling brengt het RIZIV op de hoogte.
De adviserend geneesheer kan ook een negatieve beslissing nemen. Hij kan oordelen dat de werkhervatting niet verenigbaar is met de betrokken aandoening of nog, dat de betrokken werknemer niet langer minstens 50 % arbeidsongeschikt is zodat de erkenning van de arbeidsongeschiktheid beëindigd wordt.
Bij een negatieve beslissing mag de betrokken werknemer de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen behouden die hem werden toegekend tijdens de periode die eindigt op de dag na datum van verzending of afgifte van de negatieve beslissing van de adviserend geneesheer aan de betrokken werknemer.
3) Wat in geval van een laattijdige indiening van de aanvraag tot toelating?
Bij een laattijdige indiening dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de hypothese waarin de betrokken werknemer de formaliteiten vervult binnen de 14 kalenderdagen vanaf de gedeeltelijke werkhervatting en de hypothese dat de formaliteiten slechts vervuld worden na 14 kalenderdagen.
In de eerste hypothese, wanneer de formaliteiten vervuld worden binnen de 14 kalenderdagen vanaf de gedeeltelijke werkhervatting, worden de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen toegekend, maar met een vermindering van 10 % tot en met de dag waarop het formulier is verzonden of het formulier aan de verzekeringsinstelling is bezorgd. Nadien ontvangt de betrokken werknemer het gewone bedrag van de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen.
In de tweede hypothese, wanneer de formaliteiten slechts worden vervuld na 14 kalenderdagen, wordt de betrokken werknemer onderworpen aan een geneeskundig onderzoek. Indien de adviserend geneesheer op basis van dat onderzoek beslist dat de werkhervatting niet toegelaten was, dan moet de werknemer de uitkeringen die hij ontvangen heeft sinds de werkhervatting terug betalen. Er kan evenwel een uitzondering worden gemaakt voor de behartigenswaardige gevallen en bij afwezigheid van bedrieglijk opzet.
Het is dus van belang dat de werknemer tijdig zijn verzekeringsinstelling op de hoogte brengt en een aanvraag tot toelating indient. Zo zal hij voorkomen dat hij uitkeringen moet terugbetalen, zelfs indien de adviserend geneesheer alsnog zou oordelen dat de gedeeltelijke werkhervatting ontoelaatbaar is.
Los van dit alles is het steeds belangrijk om te weten dat een gedeeltelijke hervatting van het werk door een werknemer na een volledige arbeidsongeschiktheid enkel en alleen mogelijk is als de werkgever hiermee akkoord gaat. Een werkgever is niet verplicht om dergelijke voorstellen van de werknemer of zijn mutualiteit te aanvaarden als dit niet mogelijk is voor de organisatie van zijn onderneming.